Гинекологическое здоровье девушек-подростков в современных условиях.
Подростковый возраст чрезвычайно важен, так как он определяет физическое и нравственное состояние человека в будущем. С учетом сроков соматического, психологического и социального созревания подростками считают лиц в возрасте 12-18 лет. Подростковый период является критическим периодом постнатального развития и для него характерно множество психологических особенностей. Особую роль играют психологические ситуации, связанные с процессами становления репродуктивных функций и оформления, связанного с полом социального статуса. В настоящее время биологическое взросление подростков происходит раньше, чем было у предыдущих поколений, но личность при этом не достигает еще психологической и социальной зрелости. С этим связано резкое увеличение числа "сексуально-активных" подростков во всем мире. Раннее начало половой жизни, раскованные формы сексуального поведения являются причинами катастрофического роста у молодежи заболеваний, передающихся половым путем, и медицинских абортов. Формирование, развитие и становление репродуктивной системы начинается с момента зачатия и продолжается, до возраста половой зрелости, т.е. до 18 лет. Реализация функции репродуктивной системы (PC) женщины, ассоциируется, с возрастом 18-44 года. Все этапы становления функции РС девочки в течение 18 лет является подготовкой к будущему материнству, и во многом определяют не только здоровье женщины, но и ее потомства. В этом смысле охрана здоровья девочки и подростка, как будущей матери, приобретает значимость первостепенных задач национальной политики государства.
Репродуктивный потенциал современных девочек подростков весьма низок вследствие высокой общей заболеваемости: на каждую девочку приходиться более трех заболеваний; современные девочки на 15% более болезненных по сравнению с мальчиками; 70% девочек страдают от хронических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, респираторной системы, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы). Составной частью репродуктивного потенциала является состояние репродуктивной системы. Ситуация здесь также тревожная: у каждой третьей девочки обнаруживаются нарушения полового развития; наблюдается более позднее начала первых месячных; у 15% - отмечается изменение костного таза. Распространенность гинекологических заболеваний у детей составляет 300:1000. Характерно, что особенно болезненны отличницы и учащиеся спецшкол с чрезмерной школьной нагрузкой.
Первое место в структуре гинекологических заболеваний занимают воспалительных процессы половых органов, причем у девочек моложе 12 лет заражение происходит бытовым путем, связанным с гигиеническими погрешностями, а после 12 лет начинает превалировать половой путь. В возрасте моложе 15 лет половой дебют происходит у 10-14% девочек. Среди живущих половой жизнью 21,9% вступили в сексуальные отношения в 13 лет, 40% в 14 лет, 21% в 15 лет и 17,1% старше 15 лет.
Естественным следствием ранней сексуальной активности является рост ИППП и заболеваемости венерическими инфекциями среди подростков. Так, по данным НИИ Семашко в 1997 году число подростков с впервые диагностируемым сифилисом возросло по сравнению с 1930 годом в 30 раз, а распространенность сифилиса среди девушек 15-17 лет вдвое выше, чем в целом среди женщин. В 1996 году в стране зарегистрировано более 1,8 млн. человек впервые заболевавших ИППП. Показатель заболеваемости составил 1282,7 на 100 тыс. населения, причем доля врожденного сифилиса составляет по Астраханской области 72,7% от числа заболевших детей. Половым путем заразилось 34,5% детей, и 78,9% из них девочки.
В качестве новой проблемы предстает «ювенильное акушерство». Так, среди женщин, делающих аборт высока доля (8-10%) несовершеннолетних. Особую значимость в нарушении репродуктивного здоровья у подростков имеют аборты. Несмотря на некоторое снижение, их число у девочек-подростков остается значительным. За 1996-2000 гг. у девочек до 14 лет общее число абортов снизилось на 39,9%, в возрастной группе 15-19 лет — на 22,9%. Но вместе с тем среди девочек до 14 лет возросла доля абортов по медицинским показаниям (с 38 до 79%), в меньшей степени увеличилось число абортов по социальным показаниям у девушек-подростков 15-19 лет (с 4,1 до 5,4%). Остается значительной доля прерывания беременности в сроки 22-27 недель (11% —до 14 лет; 3,2% —в 15-19 лет).
Единодушным мнением большинства исследователей является возможность предупредить значительную часть абортов, с чем согласны и сами подростки, которые тоже считают, что 60-70% абортов предотвратимы, а основным способом сокращения числа абортов является разумно и адекватно сформированная государственная система планирования семьи, включающая нее компоненты этой службы.
Вместе с тем, даже активное применение системы мер по профилактике беременности у подростков не дает ощутимых результатов, если она не учитывает особенности поведенческих реакций, традиции или «менталитет» населения. Опыт зарубежных стран, которые столкнулись с проблемой роста числа беременностей у подростков несколько раньше, диктует необходимость создания образовательных программ и активное их внедрение в учебные планы.
Среди нарушений менструальной функции периода полового созревания особое место занимают ювенильные маточные кровотечения (ЮМК). В структуре гинекологической заболеваемости детей и подростков они составляют от 2,5% до 29% с четкой тенденцией к увеличению числа больных.
Хотя ЮМК являются начальной стадией повреждения репродуктивной системы, тем не менее доказанной является высокая частота стойких нарушений менструальной и генеративной функции, развитие гормонально обусловленных заболеваний в репродуктивном возрасте у больных, имеющих в анамнезе ЮМК.
Обращает на себя внимание существенное увеличение доли воспалительных заболеваний женской половой сферы, впоследствии негативно отражающиеся на репродуктивной функции. По результатам исследования установлено, что число острых воспалительных заболеваний у девушек-подростков возросло в 5,4 раза, в то время как у взрослых - в 1,3 раза. Следует отметить стабильно высокий уровень заболеваний шейки матки и бесплодия.
При анализе гинекологической заболеваемости в группе сексуально активных девушек превалировали воспалительные заболевания половых органов - 63,0%. Проведенные исследования с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволили выявить заболевания, передающихся половым путем (ЗППП) у 23% пациенток. У каждой 3-й девушки с воспалением гениталий заболевание имело специфическую этиологию. Частота выявления кандидоза составила 28%, хламидиоза - 26%, бактериального вагиноза - 14,2%, микоплазмоза - 13%, уреаплазмоза - 12%, трихомониаза - 4,8%, гонореи - 2%. Среди госпитализированных девочек 13-18 лет по поводу воспаления внутренних гениталий у каждой четвертой (24%) диагностирован пельвиоперитонит, что значительно осложняет прогноз генеративной функции. Острые воспалительные заболевания матки и придатков обусловлены увеличением сексуальной активности подростков. Возникновение аднексита и периаднексита после перенесенного аппендицита диагностируют в 23-30% случаев, но у девушек, страдающих хроническим аднекситом, почти всего имеется нераспознанный аппендицит. Наблюдаемый подъем заболеваемости совпадает с периодом возрастной перестройки эндокринной и иммунной систем девочки-подростка.
Грибковое поражение половых органов вместе с микозоносительством составляет 24-25% среди всех воспалительных процессов в подростковом возрасте и рассматривается как «вторичная болезнь».
Есть указания, что у девочек с вульвовагинитом всех возрастных групп в подавляющем большинстве (свыше 50% имелись сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта).
В структуре гинекологической заболеваемости детей и подростков удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников колеблется от 1,5 до 4,8%. Частота всех злокачественных опухолей гениталий детей и подростков составляет 0,2%. Особенностью клинического течения опухолевых процессов является бессимптомность. Совпадение данных, полученных при УЗИ гениталий девочек и девушек, имеющих опухоли и опухолевидные образования яичников, с заключительным диагнозом составляет 72,0-84,3%, в связи с чем, УЗ-метод исследования предлагается как метод скрининга. При дифференциации ретенционных образований от опухолей, проводимой с помощью УЗИ, используется ряд характерных признаков: диаметр образования менее 6 см, полностью анэхогенная повышенная звукопроводимость, четкие и ровные контуры. Применение УЗИ позволяет более длительно наблюдать за ретенционными кистами.
Ряд авторов в результате изучения дисменореи у подростков установили, что во всех случаях болезненная менструация является симптомом различных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, а поэтому должна относиться к факторам возможного нарушения репродуктивной системы. Под этим клиническим синдромом могут скрываться пороки развития матки, эндометриоз, воспалительные заболевания.
Клинические проявления эндометриоза – заболевания существенно осложняющего репродуктивный прогноз, порой ярко выраженные, наблюдаются и в подростковом возрасте, начиная со времени менархе. В последние годы идет увеличение его частоты у пациенток всех возрастных групп. Данный факт может быть объяснен в части случаев улучшением методов диагностики. Так, при углубленном изучении причин альгоменореи с применением лапароскопии генитальный эндометриоз обнаружен у 9,7% пациенток. Метод УЗИ позволяет выявить эндометриоз матки у 33% больных, страдающих ЮМК. В числе факторов, способствующих возникновению генитального эндометриоза, выделяют гормональные нарушения и, обусловленные высокой концентрацией половых гонадотропных гормонов, нарушения иммунной системы.
Генитальный эндометриоз у девушек в ряде случаев (0,9%) сочетается с пороками развития внутренних половых органов, выявляемых во время массовых осмотров женщин. УЗИ гениталий, являясь информативным методом исследования, способствует более раннему выявлению имеющихся аномалий.
Таким образом, распространенность гинекологических заболеваний среди девочек весьма высока и составляет в среднем по России 12-15% в зависимости от возраста. Для улучшения оказания специализированной гинекологической помощи девушкам-подросткам, следует обратить особое внимание на создание специализированных молодежных консультативно-диагностических центров репродуктивного здоровья.
